Имплантация и носонебный канал: проблемы и методы их решения
Носонебный канал может провоцировать возникновение специфических трудностей в процессе проведения процедуры дентальной имплантации. Канал, как и его отверстие, расположены по срединной линии неба в области, где верхнечелюстная кость соединяется с резцовой. Топографически канал размещен лингвально по отношению к центральным резцам, если таковые конечно же еще присутствуют в полости рта. Исход имплантации, как ни странно, определяет позиция данного канала по отношению не только к зубам, но и к щечной пластинке резидуального гребня, а также его размер и соотношение с типом будущей протетической конструкции. В статье приведено обсуждение влияния носонебного канала и его отверстия на процедуру дентальной имплантации и результат комплексной реабилитации с использованием съемных и несъемных видов протезов.
Анатомия: носонебный канал и его отверстие 
Носонебный канал, по сути, соединяет верхнюю часть ротовой полости (носонебное отверстие) с дном носовой полости (носовое отверстие). Носонебное отверстие также именуют резцовым, а при сепарации мягких тканей часто удается установить, что таковых и вообще сразу два. Спаренные носонебные каналы перед выходом в области неба могут расходится в форме буквы «Y», или того интереснее - врач может обнаружить, что таковых каналов сразу четыре. В просвете канала проходят передние ветви нисходящих небных сосудов, а также носонебный нерв. Последний формируется после отхождения от верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Сначала он проникает в заднюю часть носовой полости через клиновидно-небное отверстие, идет по верхнему этажу полости носа вдоль носовой перегородки между надкостницей и слизистой оболочкой, и только после этого входит в носонебный канал. Кроме нерва, просвет канала также содержит фиброзную соединительную ткань, жировую ткань и небольшие слизистые железы. Mraiwa и коллеги установили, что щечно-небный параметр резидуального гребня может варьировать от 2,9 до 13,6 мм, а носонебное отверстие находится на расстоянии приблизительно 7,4 мм от щечной пластинки нерезорбируемой передней части кости. Это расстояние может изменяться в зависимости от индивидуального исходного размера гребня верхней челюсти и объема присутствующей резорбции, которая прогрессирует после экстракции зубов.
Средний же диаметр носонебного отверстия составляет около 4,6 мм (колеблясь в диапазоне 1,5-9,2 мм), а длина - около 9 мм (колеблясь в диапазоне 3-14 мм). Хотя согласно другим исследованиям, диаметр данного анатомического образования составлял 2,59, 3,4 мм или 3,61 мм, а длина - 10,08 +/- 2,25 мм или 10,86 мм соответственно, варьируя от 8,4 мм до 15,8 мм (в среднем - 12 мм). Учитывая прогрессирующую резорбцию костной ткани, логично, что размеры такового могут отличаться не только из-за индивидуальных параметров, но еще и по причине используемых методов визуализации. Угол носонебного канала относительно горизонтальной плоскости может изменяться от 46 до 99 градусов, а средний показатель такового составляет 66 градусов. Обычно канал является наклоненным и довольно редко сохраняет строгое горизонтальное положение. По своему контуру он имеет цилиндрическую или воронкообразную форму, также может напоминать песочные часы или веретено. В ходе оперативных вмешательств в области канала клиницисты, как правило, проводят разрез вестибулярнее области резцового сосочка, таким образом, предупреждая повреждения структур, ассоциированных с просветом ноcонебного канала. С другой стороны, разрезы в области канала зачастую не провоцируют никаких негативных последствий, кроме как возможного чувства онемения в передней области неба.
Установка имплантата вблизи носонебного канала
При достаточных параметрах высоты и ширины костной ткани установка дентальных имплантатов во фронтальном участке происходит, как правило, без каких-либо нарушений в области носонебного канала. Однако при слишком приближенной позиции канала может понадобиться скорректировать угол установки интраоссальной конструкции для того, чтобы избежать потенциальных ятрогенных осложнений (фото 1).
Фото 1
В таких случаях преднамеренно изменяются ангуляция имплантата, а также увеличивается параметр глубины его установки (расстояние от платформы имплантата до десневого края), что в дальнейшем помогает воссоздать адекватный профиль окружающих тканей. Если в ходе остеотомии возникает перфорация носонебного канала апикальной частью имплантата, содержимое канала желательно полностью удалить. В случае возникновения значительного зазора вокруг титановой поверхности, область вокруг таковой можно восстановить посредством костного трансплантата для того, чтобы максимально исключить контакт имплантата с окружающими мягкими тканями. В случаях, когда в ходе остеотомии канал был поврежден лишь в незначительной мере и в области своей середины, можно не принимать никаких дополнительных мер, так как подобные нарушения остаются полностью клинически незамеченными (фото 2.).
Фото 2
Chatriyanuyoke и соавторы установили, что в ходе оценки 120 КЛКТ-срезов, среднее расстояние от носонебного канала до центральных резцов верхней челюсти на уровне середины и вершины зуба составляло 3,05 мм +/- 1,64 мм и 5,22 мм +/- 1,56 мм соответственно. Учитывая эти данные, исследователи рекомендовали проявлять осторожность при установке имплантатов в области центральных зубов, для того, чтобы избежать перфорации анатомического образования, особенно у женщин и лиц молодого возраста, для которых характерно более ближнее расположение канала к зубам, чем у исследуемых взрослых мужчин. Также для профилактики осложнений авторы рекомендовали использовать в данной области конусные конструкции имплантатов.
Аугментация носонебного канала перед проведением процедуры имплантации
Если носонебный канал является слишком большим, и его размер препятствует достижению адекватной первичной стабильности имплантата, или же положение канала ограничивает необходимую протетическую позицию интраоссальной опоры, канал можно энуклеировать и аугментировать посредством костного гранулированного трансплантата. Перед установкой имплантатов в таких случаях нужно обеспечить несколько месяцев заживления области аугментации. Впервые подобный подход был представлен Rosenquist и Nystrom, которые продемонстрировали успешный результат процедуры у четырех пациентов. Их алгоритм предполагал удаление вместимого канала с дальнейшим заполнением данного пространства аутогенной костной тканью из области подбородка. Имплантация проводилась через 4-5 месяцев после костной трансплантации, и в ходе 15-месячного мониторинга не отмечалось ни одного отторжения титановых опор. Впоследствии Scher и коллеги отметили успешные результаты аугментации канала посредством аллопластического костного материала. Verardi и Pastagia пошли еще дальше и после энуклеации содержимого канала провели реконструкцию переднего участка верхней челюсти по принципу направленной костной регенерации, обеспечив, таким образом, идеальные условия для отстроченной установки имплантатов.
Размещение имплантата в просвет носонебного канала во время операции
Значительная резорбция верхней челюсти может спровоцировать развитие состояния повышенной пневматизации верхнечелюстной пазухи и полостей носа, края которых расположены близко к альвеолярному гребню, да еще и в условиях 3 или 4 типа костной ткани. Подобный синдром имеет характер комбинаторного, который, кроме изменений на верхней челюсти, также включает увеличение области бугра, экструзию зубов нижней челюсти и резорбцию ее альвеолярного гребня. В таких условиях в дополнение к имплантации проводят процедуры синус-лифта, трансплантации, или же устанавливают имплантаты в крыловидную область или область носонебного канала. При необходимости пенетрации просвета канала в условиях значительной атрофии верхней челюсти можно провести смещение нервного волокна, находящегося в канале, или же полностью удалить его содержимое. В подобных случаях Artzi и коллеги рекомендовали проводить диспозицию носонебного нерва без удаления его содержимого. Между имплантатом и содержимым канала авторы предлагали помещать костный блок, но с учетом того, что для установки такового необходимо будет сформировать достаточно большое отверстие. Подобный подход также осложнен положением сосудов в структуре канала, а также необходимостью перманентного обеспечения сепарации имплантата от содержимого канала в ходе всего процесса остеоинтеграции. Аналогичный вышеописанному подход предполагает проведение латеризации носонебного нерва через режущее отверстие на небе. Такой подход также обеспечивает дополнительные сопутствующие условия для аугментации переднего участка верхней челюсти. Penarrocha провели анализ успешности имплантатов, установленных в область носонебного канала, после энуклеации его содержимого и без сопутствующей аугментации костными заменителями. Мониторинг установленных 13 имплантатов продолжался на протяжении 9 лет. Таким образом, у шести пациентов было зарегистрировано незначительное падение чувствительности в передний области неба, которое, однако, разрешилось на протяжении последующих нескольких недель, два имплантата дезинтегрировались еще до начала протетической фазы лечения. Spin-Neto и коллеги также проинформировали об удачных результатах установки имплантата в просвет носонебного канала без сопутствующей аугментации области вмешательства (фото 3).
Фото 3
Waasdrop, напротив, использовал для заполнения зазоров в области имплантата деминерализованный губчатый аллотрансплантат, а также коллагеновую мембрану. Возможны также случаи, при которых перфорация канала во время остеотомии происходит непреднамеренно. Другими словами, необходимая позиция имплантата попросту накладывается на позицию носонебного канала. В таких случаях лучше всего проводить энуклеацию канала с параллельной его аугментацией костным заменителем.
Потенциальные осложнения, связанные с установкой имплантата вблизи носонебного канала
Потеря чувствительности мягких тканей неба
Энуклеация содержимого носонебного канала приводит повреждению носонебного нерва с дальнейшей потерей чувствительности в передней области неба. Rosenquist и Nystrom однако утверждают, что у исследуемой группы пациентов семь имплантатов, установленных в просвет канала, не вызвали никаких нарушений чувствительности. Аналогичные результаты были получены и при анализе клинических результатов имплантации в ходе других исследований. Подобный исход может быть объяснен коллатеральной смежной иннервацией большого небного нерва, который достигает передней части верхней челюсти. Penarrocha, в отличие от предыдущих авторов, наоборот, отметил наличие транзиторной потери чувствительности на протяжении нескольких недель, а согласно Raghoebar подобное нарушение может длиться даже на протяжении нескольких недель. Отдельные пациенты сообщали только об уменьшении чувствительности в данной области, которая все же сохранялась. Misch предположил, что такие потенциальные осложнения в форме дизестезии или парестезии являются результатом именно удаления содержимого носонебного нерва. Таким образом, при проведении данной процедуры пациенты должны быть проинформированы о подобном последствии. Часто временная или постоянная потеря чувствительности остается так и незамеченной пациентом.
Нарушение остеоинтеграции
В отдельных случаях при повторном обнажении имплантата, который был достаточно стабилен в ходе установки и погружен под мягкие ткани в области неба, оказывается, что опора является чрезмерно подвижной для дальнейшей ее нагрузки протезом. В одном из исследований подобный эффект наблюдался в одном из восьми имплантатов, установленных в область носонебного канала. В подобных случаях имплантат рекомендуется удалить, а просвет канала аугментировать посредством твердотканного трансплантата. Таким образом, после заживления области вмешательства можно будет провести повторную процедуру имплантации через несколько месяцев после интеграции костного материала.
Развитие невромы после повреждения или энуклеации канала
Вполне возможно, что при нарушении целостности носонебного канала в области поврежденного небного окончания может возникнуть травматическая неврома - опухоль, состоящая из неорганизованных нервных клеток и нервных волокон. Подобные образования возникают в результате нерегулируемой нервной регенерации и зачастую провоцируют возникновение болевых ощущений. Однако, пока что ни в одном исследовании не сообщалось о формировании невромы непосредственно в носонебном канале. Несмотря на это, пациент должен быть предупрежден и об этом потенциальном осложнении.
Кровоизлияние, связанное с энуклеацией содержимого носонебного канала
В процессе энуклеации носонебного канала может возникнуть кровотечение, объем которого связан с размером поврежденных сосудов. Контроля кровотечения можно добиться путем инъекции раствора эпинефрина 1:50000 прямо в область отверстия канала. Также можно использовать просто сложенную в несколько раз марлю, которую предварительно нужно смочить тем же раствором эпинефрина. Дополнительно можно применять термокаутер, рабочую головку которого при этом можно вводить прямо в носонебный канал. В отдельных случаях, роль сосудистой пробки играет тот же имплантат, установленный в ходе операции.
Определение размера и локализации носонебного нерва как проблема диагностики в стоматологии
Точную позицию и близость носонебного канала к центральным резцам довольно сложно определить по данным обычной прицельной рентгенографии. Kraut и Boyden после оценки 84 сканов пришли к выводу, что в 4% случаев проведение остеотомии во фронтальном участке верхней челюсти может спровоцировать перфорацию носонебного канала. Поэтому авторы рекомендуют при отсутствии возможностей для проведения КЛКТ-диагностики обеспечить сепарацию полнотканного лоскута в области неба для определения точной позиции и локализация интересующего анатомического образования. Исследователи также предупреждают, что лучше не сепарировать огромный лоскут мягких тканей, за исключением случаев, когда во время препарирования кости врач ощутил момент перфорации носонебного канала. Также необходимо помнить, что высота костной ткани, окружающей канал, является меньшей с небной стороны канала, и отличается от таковой с вестибулярной стороны (фото 4 - 5).
Фото 4 - 5
Следовательно, данный момент тоже надо учитывать во время проведения операции, поскольку при погружении щечной части платформы на 1 мм под кость, 1-2 мм с лингвальной стороны еще могут оставаться в супракрестальном положении. Впоследствии это усложнит процесс фиксации формирователя десен, временных и окончательных протетических конструкций. Для предупреждения подобных осложнений можно провести профилизацию окружающей костной ткани, достигая, таким образом, формы ее необходимого профиля.
Резорбция костного гребня и ее связь с носонебным каналом
После экстракции зубов прогрессирует вертикальная и горизонтальная резорбция костного гребня, что, в первую очередь, в горизонтальной составляющей затрагивает именно язычную сторону гребня. Таким образом, происходит миграция носонебного канала в щечную сторону, что ограничивает, в свою очередь, возможности для установки дентальных имплантатов. Вертикальная резорбция кости может также редуцировать параметры высоты носонебного канала, особенно со щечной стороны челюсти. С небной стороны канала подобные процессы прогрессируют весьма незначительно, или вообще незаметны, что соответственно никак не влияет на возможности дентальной имплантации. Mardinger и коллеги сообщили, что длина носонебного канала после экстракции зубов уменьшается в среднем от 10,7 до 9 мм, а просвет отверстия при этом может увеличиваться до 36,5% ширины гребня (варьируя от 13 до 58%). Относительно параметров гребня носонебный канал после экстракции зубов становиться шире, хотя размер его, по сути, не изменяется. В случаях объёмной резорбции ширина канала может увеличиваться до 32% (1,8 мм), при этом достигая 5,5 мм в диаметре. Bornstein в своем исследовании также отметил, что с уменьшением корональной ширины костного гребня челюсти увеличивается ширина костного канала, размеры которой изменяются параллельно с резорбцией резидуального гребня.
Протетические рекомендации
При незначительной резорбции гребня носонебный канал в основном находиться на расстоянии 7 мм от щечной пластинки. После экстракции это расстояние уменьшается. Резорбция гребня при этом может прогрессировать не только после удаления зубов, но и после использования протезов на верхней челюсти. Негативное влияние на параметры гребня также проявляют факторы травмы и пародонтита. Таким образом, тип используемого протеза влияет на соотношение положений имплантата и носонебного канала. На первый взгляд может показаться, что слишком лингвальная позиция имплантата с внедрением в носонебный канал может спровоцировать фонетические проблемы при фиксации несъемных ортопедических конструкций. Но на самом деле такое предположение является не совсем верным. Современные технологии протезирования позволяют спозиционировать штучные зубы на 5-7 мм вперед от позиции платформы имплантата, таким образом, формируя необходимую протетическую схему (фото 6).
Фото 6
При таком подходе удается восстановить и эстетическую позицию протеза, а также фонетические и функциональные составляющие реабилитации. Конечно, существуют некоторые аспекты незначительного поднятия протеза с палатинальной стороны, что может быть ощутимо пациентом, но в общем подобные отклонения являются мелочью, к которым больной легко привыкает в течении нескольких дней. Если же с целью реабилитации используется съемный тип протеза, можно изготовить низкоуровневую систему атачменов для минимизации высоты акриловой составляющей с лингвальной стороны супраконструкции (фото 7).
Фото 7
Выводы
Носонебный канал является анатомическим образованием, положение которого следует учитывать в ходе реализации протетической и хирургической фаз комплексной реабилитации. Возможности разного подхода к использованию позиции канала в ходе лечения позволяют достичь наиболее оптимальных результатов успешности имплантатов. Однако, клиницисты должны помнить о возможных осложнениях, связанных с манипуляциями в области канала (как потеря чувствительности, кровотечение, образование невром). Контроль кровотечения обеспечивается непосредственно в ходе лечения пациента, в то время как образование невром конкретно в области канала пока что еще не задокументировано. Значительное количество исследований свидетельствует о прогнозированном и успешном проведении процедуры имплантации в области носонебного канала, при которой потеря чувствительности возникает в редких случаях.
Резюмируя, можно сказать, что перед проведением ятрогенных вмешательств врач должен определить точную позицию носонебного канала и прикинуть, как таковая может влиять на успешность дентальных имплантатов, а также оценить риск возможных послеоперационных осложнений. С протетической точки зрения носонебный канал тоже не является проблемой, и обойти таковой можно, используя разные подходы к формированию дизайна супраконструкций. В отдельных случаях установка имплантата в просвет носонебного канала может обеспечить даже бОльшие преимущества по сравнению с рисками, которые могут возникнуть при нарушении целостности его стенок и содержимого.
Авторы:
John Cavallaro, DDS
Shota Tsuji, DDS, MS
Tzu-Shan Chiu, DDS, MS
Gary Greenstein, DDS, MS
John Cavallaro, DDS
Shota Tsuji, DDS, MS
Tzu-Shan Chiu, DDS, MS
Gary Greenstein, DDS, MS