Современная дентальная имплантология - какая она?
А сегодня давайте поговорим о дентальной имплантологии. Как и в случае с хирургической стоматологией, для многих людей дентальная имплантология остается темным лесом. В их представлении максимум, что может сделать имплантолог - это установить в нужное место имплантат для опоры зубного протеза.
А ведь современная дентальная имплантология - это не только импланты. Это почти вышка в хирургической стоматологии. На мой взгляд, круче только правильная хирургическая пародонтология (видимо потому, что я не до конца ее освоил). Если раньше для имплантации существовал ряд препятствий в виде дефицита костной ткани или слизистой оболочки, то в настоящий момент мы можем поставить любой имплантат в любое место, исходя из медицинской целесообразности и пожеланий пациента. Мы в состоянии восстановить любой дефект зубного ряда с помощью имплантов - вопрос лишь в том, сколько времени и ресурсов для этого потребуется.
Ниже покажу некоторые из своих работ. Хочу заранее предупредить, что некоторые из картинок могу показаться Вам не очень приятными. Но, что поделать - это хирургия....
Итак, дентальная имплантология - это раздел хирургической стоматологии, изучающий возможности применения конструкций из искусственных материалов (металлов, керамики, стекла и пр.) для восстановления утраченных зубов. Это наука, которая берет свое начало еще в глубокой древности - достоверно известно о попытках "вживления" искусственных зубов из золота или серебра еще в XVII веке. Но те случаи носили чисто импирический единичный характер, по сему их нельзя рассматривать как клиническую практику.
А вот клиническая дентальная имплантология, имеющая хоть какие-то системные знания и научное обоснование, начала складываться в 20-30х годах прошлого века, благодаря открытому в конце XIX века принципу биосовместимости. Он прост: оказывается, что далеко не все, что попадает в наш организм, воспринимается им как чужеродное, а некоторые из материалов (в первую очередь, стекло и некоторые металлы) могут очень долго находится в человеческом теле, без каких либо проявлений отторжения.
Именно тогда возникла мысль фиксировать протезы не на слизистой оболочке, а под ней, либо непосредственно в костной ткани - так появились первые зубные импланты промышленного производства (например, пластиночные импланты Roberts или Linkow). Основным их отличием было то, что они не "прирастали" к костной ткани, т. е. не было явления остеоинтеграции. Организм образовывал вокруг импланта соединительнотканную капсулу, которая удерживала имплантат в костной ткани, сохраняя некоторую его подвижность. Именно поэтому пластиночные импланты можно было соединять в единые конструкции с естественными зубами.
Несмотря на то, что уже тогда средний срок службы пластиночных дентальных имплантов был относительно велик (10-15 лет), существовал весьма большой процент осложнений за счет разрастания соединительнотканной капсулы. В какой-то момент имплантат становился слишком подвижным и выпадал, параллельно разрушая костную ткань. В наше время люди часто переносят эти осложнения на современные имплантационные системы, хотя, на самом деле, они работают совершенно по другому принципу.
В 50-60 годах XX века шведский ученый со звучной фамилией Бронемарк проводил опыты на кроликах. Он изучал кровоснабжение, а для этого вживлял им в кости специальные лампочки в титановом корпусе. Бронемарк был очень аккуратным ученым, операции делал малотравматичные, стараясь не повредить окружающие ткани. Каково же было его удивление, когда он не смог вытащить титановые коробочки из костной ткани - как оказалось, титан прочно прирос к окружающей его кости! Так было открыто явление остеоинтеграции - типичный пример сращения живого и неживого. И именно тогда было предложено использовать это свойство титана для изготовления дентальных имплантатов нового типа.
А в то время существовал серьезный парадокс, о котором упоминал еще Шаргородский. Врачи и ученые искали способ как можно дольше удержать имплантат в костни, для этого увеличивали его размеры. Но, чем больше был имплантат - тем была вокруг соединительнотканная капсула, тем быстрее она разрасталась. Открытие явления остеоинтеграции решило эту проблему - теперь можно обеспечить надежную фиксацию любой протетической конструкции относительно небольшими титановыми имплантами - за счет прямого сращения (анкилоза) и без образования окружающей соединительнотканной капсулы.
Так на свет появились импланты Бронемарка, ставшие прототипами почти всех современных имплантологических систем. Тогда же были сформулированы основные принципы дентальной имплантологии, а чуть позже был разработан стандартный хирургический протокол (последовательность действий для правильной установки имплантов). С небольшими вариациями они существуют до сих пор.
* * *
Со времен Бронемарка дентальная имплантология прошла существенный путь развития, в котором можно выделить три этапа:
I этап - хирургический. Хирурги тупо ставили импланты туда, куда можно было их поставить. Дефицит костной ткани являлся прямым противопоказанием для операции установки импланта.
II этап - ортопедический. Хирурги ставили импланты туда, куда говорил им ортопед, т. е, исходя из выбранной ортопедом конструкции протеза. Эстетика и функциональность окружающих имплантат тканей в расчет не принималась.
III этап - биологический. Хирурги не только устанавливают имплантаты в соответствии с ортопедическими требованиями, но и воссоздают окружающие имплантат ткани, вплоть до слизистой оболочки, межзубных сосочков и объемной десны. В результате, коронку на импланте практически невозможно отличить от настоящего зуба:
или:
все зависит только от исходной клинической ситуации и пожеланий пациента.
Мы с Вами живем во время биологического этапа в имплантологии. То есть, у нас есть возможность воссоздать все, что нужно для эстетики и функции.
Основной принцип дентальной имплантологии
заключается в следующем - поставить имплантат нужного размера в нужное место:
ну а дефицит костной ткани, слизистой оболочки, еще какие-то там заморочки - это проблема врача, а не пациента:
Другими словами, прежде, чем ставить имплант, мы можем (и чаще всего должны) создать оптимальные условия для имплантации, будь то жевательный зуб или центральный резец.
Имплантация в области одиночного зуба
обычно ни у кого вопросов не вызывает. В идеальных условиях все относительно просто: анестезия-подготовка лунки под имплантат-установка импланта-швы или формирователь десны:
Проблема лишь в том, что идеальных случаев практически не бывает. Всегда существует целый ряд нюансов, таких как расстояние до верхнечелюстной пазухи или нижнелуночкового нерва, атрофия костной ткани и слизистой оболочки в области давно удаленного зуба и т. д. Все это мы должны учитывать при планировании имплантологического лечения.
Немедленная имплантация (сразу после удаления зуба)
Это одно из наиболее перспективных направлений в имплантологии. При подобном подходе мы практически не сталкиваемся с атрофией костной ткани и слизистой оболочки, что позволяет воссоздать зуб, неотличимый от естественного. Должны быть соблюдены два условия:
- отсутствие острого воспалительного процесса в области планируемой дентальной имплантации
- достаточный объем костной ткани для первичной стабилизации импланта. То есть, он должен просто удержаться в лунке удаленного зуба.
Успешность подобных операций никак не отличается от классической методики (отсроченной имплантации). Естественно при условии, что все сделано правильно. Нам удавалось проводить операцию немедленной имплантации даже вопреки существующим ранее правилам. Например, мы сочетали дентальную имплантацию с удалением зуба и цистэктомией:
В этом случае причина удаления зуба - продольная трещина корня, не поддающаяся терапевтическому лечению, и корневая киста. На первом этапе мы удалили кисту под визуальным контролем (потому как если делать это после удаления зуба есть риск сломать вестибулярную стенку альвеолярного отростка), затем удалили зуб, установили имплантат. Образовавшуюся полость закрыли ксенотрансплантатом Bioss, на имплантат поставили формирователь десны. Затем врач-ортопед сделал временную коронку. Последние два фото сделаны через 2 недели перед снятием швов - как видите, все заживает очень хорошо, никаких проблем нет.
Буквально вчера мы сочетали операцию имплантации с удалением зуба и одномоментным открытым синуслифтингом. Однако, пока мы не получили более-менее наглядный результат, я воздержусь от публикации снимков этого случая.
Иногда мы можем сочетать имплантацию и протезирование. Об этом много написано в блоге, при желании можно почитать здесь>>
Установка нескольких имплантов при множественной потере зубов
При отсутствии нескольких зубов мы также можем выбирать различные схемы протезирования с использованием дентальных имплантов. Конечно, идеальным вариантом является протезирование каждого зуба отдельной коронкой на импланте:
Но иногда можно сделать и мостовидный протез с опорой на импланты:
или
в данных случаях протез очень похож на обычный мостовидный - крайние "зубы" являются опорами, а между ними - промежуточная часть из одной-двух коронок. НО! такие протетические конструкции не очень удобны в гигиеническом плане, также имеют ряд ограничений и противопоказаний.
В общем, сколько существует имплантов - столько существует схем протезирования. Можно, к пример, видимые зубы сделать отдельными коронками на имплантах, а в боковых участках - мостовидные протезы. И наоборот.
Имплантация при полном отсутствии зубов
Мы можем использовать импланты не только для фиксации несъемных протезов:
или
но и для более надежной фиксации съемников. В этом случае нам требуется, минимум, два импланта:
или
но лучше - четыре импланта:
фотографии сделаны через пару месяцев после имплантации на этапе вестибулопластики - отсюда торчащие фиолетовые нитки.
Таким образом, мы можем делать потрясающие по компактности, надежности и комфорту съемные протезы - ведь он надежно держится за счет замков на имплантах. Нет необходимости увеличивать его поверхность, нет необходимости в клее Corega или каких-то других ухищрениях - всего два-четыре импланта позволят нормально жевать и не испытывать дискомфорта, связанного с речью, рвотным рефлексом и т. д.
В общем, друзья мои, зубные имплантаты - это универсальная опора для зубных протезов. С ними можно делать все, что угодно. При правильном подходе, разумеется.
Сегодня я хотел рассказать Вам про остеопластические операции, но чувствую, что уже перегружаю Вас информацией.Поэтому рассказ о том, как из "ничего" сделать оптимальные условия для имплантации, будет в следующий раз.
Напоследок, вот еще один интересный случай
Пришла ко мне пациентка. Ей 90 лет. В 1975 году ей поставили несколько пластинчатых имплантов, которые соединили в единую конструкцию с естественными зубами. Сейчас, через 37 лет, протез слетел, свои зубы сломались, но импланты стоят очень прочно:
В условиях задачи также: отягощенный анамнез (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), существенный дефицит костной ткани, солидный возраст (90 лет) и нежелание пациентки пользоваться съемными протезами. Что делать?
Естественно, оставшиеся корни зубов подлежат удалению. Остеопластические операции отметаются ввиду дороговизны, сложности, временных затрат и возраста. Однако, желание пациента - закон. Поэтому если она хочет несъемные протезы - мы обязаны создать для них опору.
Это редкий случай, когда я использовал импланты Alpha-Bio. Причем, не распространенные SPI или DFI, а более редкие одноэтапные ARRP, диаметром 2,3 мм. Вместе с ортопедом мы рассчитали, что к существующим имплантам надо добавить три опоры.
Далее одномоментно я установил три импланта и удалил 2 зуба:
это фотография сразу после операции.
Вот фото через 2 дня:
А вот - через месяц после операции:
на этом этапе я передаю пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Верхние торчащие части имплантов просто обтачиваются как культи зубов, затем снимаются слепки и изготавливаются несъемные мостовидные протезы.
Да, мы здесь не говорим о каком-то супердлительном сроке службы и сверхэстетике. НО надо учесть, что пациенте - 90 лет. Наша задача - обеспечить ей достойное качество жизни как минимум лет на пятнадцать, и данное решение - самое оптимальное в этой задаче.
Я вот к чему показал Вам этот случай. Каждому пациенту нужен свой подход, свое решение. Один и тот же вопрос имеет множество ответов. Для каждого человека - свой, наиболее правильный.
Вот, такие дела. В ближайшее время подготовлю такой же обзор по остеопластическим операциям, включая синуслифтинг.
Желаю Вам крепкого здоровья.
Спасибо, что дочитали до конца.
С уважением, Станислав Васильев.